...................., dn. ....................
...............................................................
[Oznaczenie osoby ze szczególnymi potrzebami
albo jej opiekuna prawnego, w tym dane
kontaktowe]

Zabrzańskie Centrum 
Świadczeń Rodzinnych
WNIOSEK
o zapewnienie dostępności
W związku z brakiem możliwości skorzystania z usług świadczonych w Zabrzańskim Centrum Świadczeń Rodzinnych przy ul. 3 Maja 16/ ul. Wyzwolenia 9*, zwracam się o wypełnienie obowiązków ustawowych i zapewnienie mi dostępności.
Jestem osobą, która [opis szczególnych potrzeb wnioskodawcy wraz z ich powiązaniem z żądaniem zapewnienia dostępności – tak, aby został wykazany interes faktyczny]. W związku 
z powyższym nie miałem możliwości skorzystania z .................... ze względu na .................... [wskazanie bariery utrudniającej lub uniemożliwiającej dostępność w zakresie architektonicznym lub informacyjno-komunikacyjnym].
Najbardziej odpowiadałoby mi .................... [wskazanie preferowanego sposobu zapewnienia dostępności, jeżeli dotyczy].
Odpowiedź na niniejsze pismo proszę przekazać na .................... [wskazanie sposobu kontaktu z wnioskodawcą, np. adres e-mail].
................................................
[podpis]

*niepotrzebne skreślić